期刊简介
《实用器官移植电子杂志》于2013年1月正式创刊，报道国内外器官、组织、细胞移植的研究动向与进展，介绍和交流器官移植术前准备、术中处理、免疫抑制治疗、术后并发症处理、术式改进、干细胞治疗、组织损伤与修复等知识与技术，以及移植伦理、管理规范及相关社会学议题等内容。多媒体栏目（视频之窗）主要报道手术视频、会议视频、专家讲座、名师访谈等，如有适合发表的视频素材，编辑部可协助制作。
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- 杂志名称：实用器官移植电子杂志
- 主管单位：中华人民共和国卫生部
- 主办单位：人民卫生出版社
- 国际刊号：2095-5332
- 国内刊号：11-9334/R
- 出版周期：双月刊
期刊荣誉：中国期刊全文数据库(CJFD)期刊收录：维普收录(中), 知网收录(中), 上海图书馆馆藏, 国家图书馆馆藏, 万方收录(中)
根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用
柴颖
关键词：分析法, 实施护理, 事件分析, 不良事件, 医疗机构评审, 意外事件, 系统因素, 事件调查, 确保安全, 美国, 经验教训, 机体结构, 护理事故, 工业, 防范措施, 委员会, 低风险, 诊疗, 障碍, 运用
摘要：护理不良事件是指在实施护理的过程中，患者发生与护理相关的心理、功能或机体结构上的损害或障碍，可能影响其诊疗结果，增加其负担和痛苦，极易引发护理事故或纠纷的事件［1］。根本原因分析法在工业界已使用多年，是由美国能源部发展出来的，主要用来调查工业的意外事件，其目的为突显系统因素对于预防错误发生的重要性，以降低风险、确保安全。该方法在医疗界的运用起步较晚，1997年美国医疗机构评审联合委员会（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）在医院不良事件调查中引用。对于所发生的不良事件进行分析，通过找出事件的根本问题、症结和原因，找出系统中存在的薄弱环节或薄弱项并加以矫正，从中吸取和借鉴经验教训，从而有针对性地采取防范措施，以降低同类型事件的再次发生。近年来，根本原因分析法被越来越多的应用在护理不良事件的分析上。
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