经颈静脉肝内门体覆膜支架分流术与内镜治疗联合β受体阻滞剂预防曲张静脉再次出血的比较

摘要：肝硬化患者胃食管曲张静脉出血具有较高的发病率和病死率，且再出血风险较高。鉴于接受内镜、血管活性药物以及抗菌药物等标准治疗的患者应用覆膜支架进行经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）的病例资料有限，荷兰学者开展了一项多中心、随机临床试验。72例胃和/或食管曲张静脉首次或第二次出血的患者经内镜、血管活性药物以及抗菌药物治疗，达到血流动力学稳定后，依据Child-Pugh评分随机分为内镜下曲张静脉套扎（EVL）或注射黏合胶联合β受体阻滞剂治疗组（35例）和TIPS组（37例）。以再次出血、患者死亡、治疗失败以及肝性脑病为终点，Kaplan-Meier法计算累积生存率。中位随访23个月， TIPS组6例（16%）患者转为接受EVL联合β受体阻滞剂治疗（2例因肝细胞癌，1例因复杂Budd-Chiari综合征难以施行TIPS，1例因操作过程中发生室颤接受复苏，2例因严重的肝性脑病），内镜治疗联合β受体阻滞剂组6例（17%）患者转为TIPS治疗（5例因反复发生难以控制的曲张静脉出血，1例因顽固性腹腔积液），共12例患者接受了肝脏移植手术。随访期内，内镜组患者中共10例（占29%）出现曲张静脉再次出血，而TIPS组患者均未再次出血（P＝0.001）。两组患者病死率（TIPS组32%比内镜组26%，P＝0.418）和治疗失败率（TIPS组38%比内镜组34%，P＝0.685）均无显著差异。TIPS组患者早期（1年以内）发生肝性脑病的比例为35%，明显高于内镜组的14%（P＝0.035），但长期随访两组患者肝性脑病的发生率无明显差异（TIPS组38%比内镜组23%，P＝0.121）。总结上述结果，作者认为肝硬化曲张静脉出血的患者经过内镜治疗成功止血后，TIPS植入覆膜型支架减少曲张静脉再次出血的效果优于内镜治疗联合β受体阻滞剂，但并不提高患者生存率。同时，TIPS还伴随着较高的肝性脑病早期发生率。